护理不良事件上报形式

范文1:护理不良事件上报流程

护理不良事件上报管理流程

1、发生不良事件后,要本着病人第一、安全第一的原则,先救治病人,在规定时限内逐级上报。

2、发生不良事件后,当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并保存,护士长或安全员审核、签字,在规定时间将电子版上报单传送护理部。

3、各种不良事件上报单科室留存一份,电子版上传护理部。上报单应在护士站固定位置集中存放,防止遗失。

4、一般情况只允许护士长上传,特殊情况护士长可授权副护士长或安全员上传。

5、不良事件上报时限:一般事件3个工作日内上报,严重事件或事故立即口头上报,1个工作日内上传电子版上报单。

6、压疮上报流程见附件。

7、以下事件护理督导组需现场督查并记录:一级差错、二级差错、事故、压疮、三级跌倒/坠床、重要管路滑脱以及事件引发医疗纠纷等情况。

8、发生不良事件后,科内应及时查实事件真相,分析事件原因,组织讨论,制定整改措施,并记录于安全手册、护士长手册的相应栏内。严重事件、引发纠纷或投诉至媒体、上级部门者科内必须写出书面的整改措施及处理意见并上报护理部。

护理部

201115附件1:

护理不良事件上报管理流程图

发生不良事件,按照相关制度及流程处理

当班护士逐级汇报,并在本班内填写电子上报单并保存

护士长审核,签字

电纸子情况属实质

版版护士长在规定时间将电子上报单打印一份,护士长或安全员签名,

科内统一定点保存传送护理部

需要时护理督导组进行现场督查并记录

护理部201115附件2:

压疮上报、难免压疮申报流程

主管护士评估病人,有压疮或符合难免压疮条件者

主管护士报告护士长,并在本班内填写电子版压疮报告单或难免压疮申报单

护士长现场评估(病情、护理措施、护理记录)审核

电纸子质

版版护士长在一个工作日内将电子版压疮压疮报告单或难免压疮申报单经护士长、病人或家属签名后保存报告单或难免压疮申报单传送护理部

护理督导组2个工作日内进行现场评估、指导、记录

注:1、一般情况只允许护士长上传,特殊情况护士长可授权副护士长或安全员上传。

3、对发生压疮或存在风险者,主管护士应及时告知,告知内容包括:压疮形成的原因、好发部位、后果、预防及治疗措施等。告知后请患者或家属在报告单或申报单上签字,说明已被告知相关事宜。

4、病人出院、转科或死亡,当班护士应及时填写转归单,护士长负责监督,并电话报告护理部。

5、报告单或申报单应在在护士站固定位置存放,以免丢失。

护理部201115

范文2:护理不良事件上报制度

郁南县第二人民医院

护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度

为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量,特制定护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度。一、不良事件定义

指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵,减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。二、护理不良事件分类

护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的运送中病情变化、误吸/窒息、院内褥疮、坠床、跌倒、走失、自杀、猝死、导管脱出/拔出、咽入异物、识别患者错误、给药错误、输血错误、输液反应、感染、暴力行为、针刺伤、咬破体温表、割伤、外伤/烫伤、烧伤(水、火、电)、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架以及其他与患者安全有关的非正常的护理工作,其范围涉及到护理工作的方方面面,各种护理不良事件的频繁发生或重复发生会直接导致护理质量和护理安全的下降。分类:

1.潜在不良事件:由于及时发现错误,未形成事实;

2.无伤害不良事件,虽发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成

1任何损害;

3.轻度伤害不良事件:有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复;4.中度伤害不良事件;5.重度伤害不良事件;

6.极重度伤害不良事件。二、上报范围

1、可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。2、濒临事件上报:有些事件虽然当时并未成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需要上报。三、上报程序

1、一般不良事件:当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》,签字后上报护理部。(一般不良事件包括潜在不良事件,无伤害不良事件,轻度伤害事件)

2、严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门,重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。(严重不良事件包括中度伤害不良事件、

2重度伤害不良事件及极重度伤害不良事件)四、结果分析

不良事件上报后,由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论,主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真学习,严格实施,消除护理隐患及缺陷。五、免罚及奖励

1、对于主动上报不良事件的科室或责任人,根据给病人造成的后果,经护理部讨论减轻或免于处罚。

2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

3

范文3:影响护理不良事件上报的原因及对策

影响护理不良事件上报的常见原因及对策

护理10级冯胜利

众所周知,医疗卫生不良事件在世界各国发生率较高,而我国的形势也是不容乐观,由此导致患者的生命安全也面临着严重的挑战。当然随着患者自我保护意识和法律意识不断增强,因不良事件引起的医疗纠纷的发生率也越来越高。因此为促进医患、护患之间的和谐,加强医疗护理行业风险管理,严格落实不良事件上报制度显得尤为重要。不良事件报告制度目前也是国外加强医疗管理目的的一项重要措施,并在控制医疗不良事件上取得了一定的效果。但是,由于护理人员对上报的认识不全面、报告系统不够完善、报告氛围不足等原因阻碍着护士对护理不良事件的积极上报,因此积极探讨阻碍上报的原因并提出相应的改进措施,是提高医疗卫生系统质量的重中之重。1.1护理不良事件的定义及分类

护理上的不良事件是指不在护理计划范围内的、没有预料到的并且也不被期望发生的医疗事件。如病人因护理意外而死亡、护理中发生压疮、给药错误等。不良事件本质上是以一种伤害事件,与卫生系统的不当管理相关但与疾病过程的本身无关。最直接的关系即为病人与为其提供护理工作的护理工作者。临床上可将发生的护理不良事件主要分为两种类型:一、不可预防型,指护理行为正确却仍造成的不可逆的伤害;二、可预防型,由于护士临床工作中未能防范的错误或者由于医疗设备的故障造成的伤害。1.2护理不良事件报告系统的两种分类

1.2.1护理不良事件报告系统分为外部报告系统和内部报告系统两大类,主要根据报告系统主体和适用范围而定,内部报告系统主体是个人,由医院的护理管理主管部门自行来管理。外部报告系统主体是医院护理主管部门,由卫生行政部门负责组织实施管理。

1.2.2同时又可将其分为强制和自愿两种报告系统,主要根据所要上报事件的类型模式决定。强制报告系统是护理管理实施控制的主要系统,面对主体为那些造成严重后果的、可以预防的护理差错和可以明确责任的不良事件,实施强制报告系统上报不良事件,更加有利于护理团队高效地去分析总结事件原因,纠正不良事件发生。自愿报告系统则主要是为了对强制报告系统进行更好的补充,通过奖励机制,积极鼓励护理管理部门或者护士个人来自愿对发生的不良事件进行上报[14][7][4][5][6][5][4][3][2][1],从而更好的发现系统中的安全纰漏和隐患,更有效的地加强对护士工作中发生的不良事件进行管理。2.影响护理不良事件上报的相关因素

2.1护理人员对不良事件发生的严重性认知程度不够

2.1.1护士对“患者安全第一”的理念认知不足“以人为本”的观念并没有很早的确立,尤其是在护理学发展领域,当时更多是注重自然学科而非人文。但是,随着护理教育不断的深度开展,与此同时护士整体素质水平也得到了显著提高,对疾病的认知有所改善。即使如此,关于病人安全方面的知识来讲,护士群体所接受的护士教育和执业后培训都相对落后,各级护理工作者对“患者安全第一”这一理念仍缺乏足够的认知,大都认为家丑不可外扬,[5][8]上报不良事件会影响自己的名誉及工作,因此,多采用回避态度及措施来处理不良事件。所以说,责备与羞辱的文化状态目前正制约着安全理念,没有认识到报告不良事件的人文境界是为了避免差错再次重复发生。

2.2.2护理管理者缺乏对护理不良事件的有效管理[12][4]临床护士护理不良事件的认知现状十分错略,不容乐观,而一些护理管理者因怕影响科室的业绩、名声等原因,采取“睁一只眼闭一只眼”的态度,使得护士在缺少不良事件认知环境下失去了上报的动力,同时管理者未能将奖励与惩罚机制很好地运用,以侥幸的心理面对与患者安全相关的护理不良事件,且重视度不足。

2.2护理不良事件的报告机制不够成熟

2.2.1不良事件报告机制未规范化不良事件上报机制的成熟度是实现不良事件控制的关键因素,因此医院管理机构组织都在积极鼓励上报不良事件,并加强构建完善的报告机制。国家卫生部、国务院等重大机构均颁布和规定了与不良事件相关的条例指南和目标,且明确规定了如若发生不良事件,必须在规定时间内积极向管理部门进行上报,并提倡运用非处罚性的报告机制。然而,与欧洲和美国相比,我国还没有真正建立一个实用的、有效的,业务报告,测试,对不良事件报告的系统评价。一些医院虽然设有强制性报告系统,但情况大多是,对不良事件上报的数据进行分析、评价和归纳总结的专门的机构组织十分匮乏。而且,国内仍缺乏自愿报告系统,没有规定明确的处罚激励措施,使得一些部门不主动去报告不良事件,导致护理人员对不良事件上报的行为缺少一定积极性和认知性。2.2.2不良事件报告系统尚未成熟

护理不良事件中有一些是轻微的对患者未造成人身伤害的护理差错和还有严重的会造成伤亡的差错,目前,只有面对大的造成事故的医疗差错,一些医院才会主动采取积极上报制度,但对于一些轻微的事件,未对患者造成大的影响损失时,相当一部分护理工作者采取隐瞒的态度,大事化小,小事化无,使得上报率远远低于事件真实的发生率。同时医院为了迎接检查,管理者面对着医疗护理安全事故率这个评价指标,存在隐瞒情绪,虽表面上降低了差错的发生,实则为更严重的安全事件的发生埋下定时炸弹。因为制度系统存在的种种弊端严重影响着不良事件的上报[11][7][7][4][6][9]。

2.2.3不良事件处理方法局限所谓管理层决定这个团体的整体趋势,护理不良事件的发生未及时上报与护理安全管理模式有着重要的关系,大多管理者多采用责任到人的方法,即在发生护理不良事件之后,主要分析某个人的犯错原因,并追究其为主要责任,却很少从管理的机制或制度方面去分析事件产生的原因,一味对犯错误的个人采取惩罚措施,结果最终大大降低了护士上报错误的积极性,适得其反。同时在医院里,发生不良差错会影响护士的某些发展,因此护理人员也担心因错误而受批评、处罚、影响职位的晋升和工资,更加不愿主动的对护理不良事件进行上报,致使相关的管理部门得到信息也只是关于那些不得不报的大的不良事件[12],这样的恶性循环下,促使更严重的安全隐患不能及早的扼杀在萌芽状态中。

2.3.环境因素:

我国目前医疗国情是患病人数多,病情复杂化,医护人员缺少,不能很好满足医疗的需求,造成医患、护患关系紧张,在这个整体医疗背景下,护士的任务繁重、工作形式复杂且压力大。因为忙碌的工作,容易造成紧张焦虑的心态,促使非自愿性的不良差错发生率明显增高。同时害怕发生差错后上报影响在护士群体间的信誉度,拒绝承认错误、惩罚失败的文化环境是护士不去主动上报的重要原因。3.不良事件上报存在问题的相应对策:3.1增进护士群体对不良事件的了解程度[13]

3.1.1提高护士群体的安全文化知识随着医疗的不断进步和发展,逐渐认识到上报护理差错的重要性和必要性,因此为了更好地提高医疗水准,减少护患纠纷,秉着为患者负责的态度,医院管理者对病人安全十分重视,安全控制水平也在不断提升,护理安全管理有了明显的进步。同时加强对护理人员的职业道德的教育,改善对待护理安全的态度、认知和价值取向十分必要。这就需要营造一种“以患者安全为第一”的气氛,鼓励不良事件上报,不良事件上报的管理制度逐渐提升到一种文化管理的层次,这样在正确的安全观念支配下,医院的每一位护理人员逐渐学会规范约束自身的行为,有效的和患者沟通,主动承担责任上报错误,整个报告系统能真实准确的收集更多的信息,进而分析差错发生的原因,促进整个报告系统趋于完善进步,确保护理事业的安全发展。

3.1.2对护理安全知识针对性地进行普及:针对临床工作中的护理管理者,可采取集体授课讲座,视频播放等方法途径对其进行护理安全方面相关知识的教育普及,管理者达到良好的认知带动护士团队,这是有效地预防护理差错的重要措施与基础。对于未参加工作的学生,可大学阶段的护理课程加入护士不良事件差错报告的程序制度及其相应内容,通过对相应课程学习,为工作后处理不良事件打下一个良好的理论基础。对临床工作中的护士,可以定期加强相关的知识培训,逐渐掌握差错报告相关的知识,对风险定期评估,增强差错报告的主动性,做好患者和医生间的桥梁,将风险降低最小化,缩短了自我认知和实际理论经验之间的差距。

3.2完善不良事件上报系统

3.2.1不良事件上报系统的通畅化、具体化面对护理差错采取以往的强制惩罚手段弊端明显,不仅避免不了差错重复发生,还会埋下隐患。所以倡导实行非惩罚性上报制度,对差错积极主动上报的护理人员实施激励制度,并遵守保密的原则,提高积极性。管理者更应以身作则,积极制定完善的报告流程,让护士有例可循,然后分析、汇总、归纳出差错的原因并做出整改措施,降低差错发生率,提高护理质量。根据不同类型的差错采取不同的报告途径,重大的伤亡事件应强制报告并追究责任,差错小且未引起伤亡的事件侧重患者的生命安全。3.2.2不良事件上报系统规范化、制度化不良事件的上报引起了卫生系统的重视,各大医院也均有开展了不良差错报告系统的相应措施,但很多医院并未成立相应组织机构或者没有明确的组织去负责对上报的信息整合,这样无法达到应有的目的,建立有关机构来明确强制报告和自愿报告的相关范畴,然后设立专门机构监督护理人员按照规范程序流程进行强制报告,对未报告事件的部门或个人采取处罚措施,另一方面也积极鼓励进行自愿上报[14][4][9][6][6][4][6],同时提高对报告者或报告单位的保密性,并根据报告的数据进行分析、评价、讨论结果,从而查找不良事件发生的本质原因,提出针对该事件的建设性意见,这样各个组织间相互协作又彼此牵制,而不在是某个人或机构的职责,有助于护理安全风险的管理和报告机制的有效运行。

3.2.3不良事件的公开化患者是上报不良事件发生的直接针对对象,所以患者应积极参与上报系统中,护理人员应积极鼓励患者参与进来,征集在院患者的意见,并做好出院随访,使得护理人员明确认知和行为规范是针对确保患者的生命安全,进一步提高了护理工作者责任意识。也可将一些不良事件编制成册,告知患者,征求他们的意见,有了患者的主动参与,能更好地发挥其监督和指导的作用,促进护患关系的和谐。3.3提供良好的上报环境

3.3.1营造无惩罚性的文化环境即使最出色的护士也会犯错,一味的选择惩罚的管理模式,效果适得其反。因此改变传统模式,实行激励的原则,改变原有的只知道一味去惩罚的文化氛围,对报告者加强保密,可以从根源上防范差错的发生根本上提高差错的上报率。

3.3.2创造良好的护理人文环境放松、温暖的工作环境,可以大大降低护士的心理压力,从而更好地投入到工作中[11][14][7]。同时在这种轻松地报告环境下,对护士来说,可以很好的去面对差错的发生,避以隐瞒的态度,将信息及时向上报告,可以。将举报不良事件的方式网络化,或者通过信件、电话等方式营造一个便利、平等、自由发言的沟通平台,可以更加方便护士去上报不良差错。工作环境轻松自在、护理人员配备充足、同事之间相互帮助、信任,管理者体恤员工等良好的人文环境,都有助于提高护理不良事件的上报率,为建立安全、可行的报告系统提供扎实的基础。

护理人员是临床中与患者接触最多的医疗人员,在临床工作中通过对不良事件进行识别、分析与报告,从而吸取教训经验并提出相应的改正措施和方法,防止相同错误的再次发生,这样既能降低医疗事故纠纷的发生率,也在一定程度上保障了患者的生命安全,因此建立一种有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统,是重要管理手段来保障患者生命安全,也是提高医疗服务质量的必然趋势。护理人员通过加大对不良事件报告制度的认知度,改善护理措施,对医疗护理行业的风险管理起到至关重要的作用。然而在我国护理不良事件发生率较高,并且也存在着护理差错不上报、漏报、误报的现象,护士对差错的认知不够、报告系统建立机制不完善、报告环境氛围不足等多因素影响护理不良事件的上报[11][8]。所以积极了解影响护理不良事件上报的的常见原因,掌握相应的对策,可以提高整体护理水平。

参考文献:

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范文4:护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程

护理不良事件

报告制度、激励机制及上报流程

护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。一、报告范围:

凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。二、不良事件分级:

Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实。

三、护理不良事件上报程序:

1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长,24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。2、严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即报告护士长、科主任或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。

3、护理部收到《护理不良事件报告单》后,填写《医疗(安全)不良事件报告表》报送医务科。四、报告形式:

1、口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。

3、网络报告:知情人员登陆医院内网,填写完成《护理不良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。五、奖罚机制:

1、鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,视情节轻重可减轻或免于处罚,并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。

2、对阻止重大安全事故发生的报告者予以200元现金奖励。3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。5、隐瞒不报经查实,视情节轻重给予50-200元处罚;由此

引发的纠纷或事故按本院《医疗纠纷医疗事故责任人处理办法(试行)》处理。六、护理不良事件的防范及处理

1、有护理风险防范制度及措施,对护理质量定期进行分析及改进。

2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响,所在科室及护理部积极采取有效措施,尽量减少或消除不良后果。3、发生护理不良事件后,科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等,不得擅自涂改、销毁。4、发生护理不良事件后,所在科室认真填写《护理不良事件报告单》,护士长应对事件发生过程及时调查,在一周内组织科内讨论,分析原因、影响因素及管理等各个环节,提出改进意见,并报送护理部。

5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析,并提出整改建议及处理意见,返回给科室并督促改进。七、不良事件上报流程

护理不良事件上报管理流程图

发生不良事件,按照相关制度及流程处理

当班护士逐级汇报,并在本班内填写电子上报单并保存

护士长审核,签字

电纸子情况属实质

版版护士长在规定时间将电子上报单打印一份,护士长或安全员签名,

科内统一定点保存传送护理部

需要时护理督导组进行现场督查并记录

2015年1月修订护理部

范文5:2015年上半年护理不良事件总结

2015年上半年护理不良事件总结

2015年上半年我科发生的护理不良事件共两件:1、用药错误。2、生命体征造假。我科针对这些不良事件进行总结,大家进一步学习,提高警惕,避免类似事件继续发生。一、原因分析:1、核对不到位。

2、关键流程交接时需完成的护理操作太多。3、听似相同的药物容易混稀。4、夜班工作量大,排班不合理。

5、护士法律意识淡薄,工作慎独精神不强。二、整改措施:

1、严格执行三查八对,护士长加强督查。2、接宝宝时由护士备药,助产士抽药并注射。3、接宝宝时先交接,治疗然后再做宣教。

4、改变排班模式,减少夜班工作量,将会阴护理由护理班完成。5、多讲解护理文书的重要性,提高护士的法律意识,加强慎独精神。三、2014年与2015年护理不良事件同期比较。2014年

1月2月

3月4月漏采血标本

5月皮肤破损

6月患者不满(接应红灯不及时)

2015年

生命体征造假

用药错误

在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改,护士的安全意识才能得到不断的提高,主动学习的意识才能增强,工作责任心也会加强,差错才能逐渐减少。在管理上,安全和质量同样重要,加强安全管理,减少不良事件的发生。

范文6:护理不良事件报告表

杭州市余杭区中医医院护理事件报告表

事件类型:

编号:

科室:病人姓名:床号:住院号:

性别:年龄:诊断:

填表人:相关负责人:事件发生时间:事件发生经过描述:

对病人造成的影响(应注明有无病人投诉):

病因分析:

整改措施:

护士长签名:

上报时间:主动呈报:()是()否审核意见:

审核人签名:审核时间:

注:1、护理事件定义:是指特殊的、意外发生的事件;与常规不相一致的护理和治疗。

2、凡是不符合常规护理和治疗,预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。如:给药差错、褥疮、跌倒、意外拔管、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。

3、此表一式二份,由当事人填写,经护士长核实签名后,于事件发生24小时内一份交护理部,如遇特殊情况,可在72小时内交至护理部,但需注明原因,另一份科室保存。

护理事件报告表编号

科室病人姓名事件类型填表人

范文7:护理不良事件报告制度

护理不良事件报告制度为加强护理不良事件的管理,积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件,提高护理人员安全意识,保证护理质量的持续改进,保障患者安全。方法护理不良事件与纠纷的发生。根据《医疗事故处理条例》及我院的相关制度,特制度我院非惩罚性护理不良事件报告规定。

一、护理不良事件上报范围

1、治疗相关事件:包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应、高危药物外渗、院内感染(口腔、泌尿道、血管导管、呼吸机相关肺炎)。

2、意外事件:包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良。

3、医患沟通事件:包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等。

4、饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸-/窒息、咽入异物、医源性皮肤损伤、失禁患者皮肤损伤;使用呼吸机患者卧位不正确。

5、不良辅助检查、患者转运事件:含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外。

6、管道安全事件:含管道滑脱(胃管、引流管、人工气道)、患者自拔、中心静脉导管脱落、断裂、连接错误。

7、职业暴露事件:含针刺伤、割伤、化疗药物外溅皮肤、放射线泄露、放射性药物未行防护等。8、公共设施事件:包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求。9、医疗设备器械事件:包括医疗材料障碍、仪器障碍、器械不符合无菌要求。

10.供应室不良事件:包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符、漏消器械包影响科室运转等。

二、护理不良事件通报流程

1、护理人员发现不良事件时,应立即根据中山大学肿瘤医院护理不良事件上报指引上报,可通过电话或个人邮箱将护理不良事件信息通报护理部,或填写护理安全事件报告表书面上报。

2、书面填写护理不良事件报告表,项目包括:不良事件类型,事件前后的描述、不良事件发生的经过、发生后治疗、护理及发生后检查结果等情况。发生原因及建议改善意见,并完成提交。3、护理部定期组织护理安全管理小组讨论,统计分析全院上报护理不良事件资料内容,归整风险等级、事件类别,确认伤害程度,归类RCA分析事件,并针对部分事件提出安全提醒。4、护理部每季度在护长会上向全院通报上报的护理不良事件。

5、护理安全管理小组跟进科室不良事件后工作改进情况,提出适当建议。

三、护理不良事件所造成的后果

根据事件造成的后果将护理不良事件的伤害分为:1、无伤害:事件发生在患者身上,没有造成任何的伤害。

2、轻度伤害:事件虽然造成伤害但不需或仅需稍微的处理或观察:如擦伤、皮肤小撕裂伤。3、中度伤害:需额外的照护、评估或观察,但仅需要简单的处理;如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

4、重度伤害:除需要额外的照护、评估或观察外,还需要住院或延长住院时间或会诊等到特别处理。

5、极重度伤害:造成患者永久残障或永久功能障碍。

四、护理不良事件通报要求

1、格式内容按广东省《临床护理文书规范》项目内容和各类不良事件发生原因等制定中山大学肿瘤医院护理安全事件报告和个案追踪表。

2、对轻度伤害或无伤害事件,立即报告区护长,24小时内上报科护士长或科主任,48小时内上报护理部;造成极重度伤害、重度伤害和中度伤害的护理不良事件还需要由科室立即口头上报护理部和医务科。

3、护理部对重大伤害事件和重度伤害事件立即成立护理安全小组,进行RCA分析,确认发生原因和可能原因,提出客观的改进意见。

4、护理安全管理小组指定一名成员收集整理不良事件个案资料,经护理安全管理小组讨论分析,SAC评估后,呈护理管理委员会审阅,由护理部在护长会上全院通报。

5、护理不良事件发生后科室需检讨改善工作流程和指引,护理安全管理小组将追踪确认改善成效,定期提交意见给护理部。

6、若通报个案后,再次发生相同事件,将再提至护理安全管理小组讨论及检讨,并提出改善措施,要求相关科室进行改善,直至该事件不再发生为止。

五、需要进行RCA分析的事件

1、因系统问题事件(可利用不良事件因果分析图分析,发现并判断系统问题)。2、排除犯罪行为、酒精、药物成瘾等不安全行为。3、严重后果的不良事件(如:患者死亡、严重伤害等)。

4、风险评估为一级或二级(SAC=1或2)的事件或科室反复发生的不良事件。5、风险评估为三级或四级(SAC=3或4)但发生频率较高事件。6、其他医院政策规范的不良事件。

事件严重程度评估矩阵表(SAC)

严重程度

发生频率

数周一年数次1~2年1次2~5年1次5年以上1次

死亡1 11 12 极重度1 12 23 重度2 22 33 中度3 33 44 轻度3 44 44 无伤害4 44 44 六、护理不良事件管理原则

1、奖励办法:鼓励护士主动上报不良事件,以非惩罚为原则,即不因上报而导致处分,并制定奖励措施。

(1)因主动发现并实时介入,使可能发生的事件并未真正发生于患者身上,由护理安全管理小组讨论认为几近错失的,对每例发现人奖励30元。

(2)因主动发现并实时介入,使已发生的事件对患者的伤害程度明显降低,由护理安全管理小组讨论确认后给予奖励,对每例发现介入人员奖励30元。2、不良事件通报虽以非惩罚为原则,但有下列情况除外:(1)蓄意伤害。

(2)已犯错经纠正后一再犯者。(3)公诉罪。

(4)因患者权益受损,患者执意提出上诉者,院方败诉而需赔偿者。

(5)因个人因素造成患者身体伤害需协商赔偿或减免医疗费用者。以上情形视伤害程度、发生原因和判定结果,按医院相关规定,由医院医疗事故处理小组讨论,需由个人承担相应责任,管理者负管理责任。

(6)因个人因素发生的不良事件中,凡涉及身份识别错误的事件,每例罚50-100元不等,造成重度及以上伤害者,由医院医疗事故处理小组讨论。因同样错误在年度内反复发生者,要写工作反思上交护理部。

(7)查实对已发生的不良事件漏报、瞒报的科室,视情节轻重扣100元到300元不等。并取消科室及个人年度评优资格。有医院医疗事故处理小组讨论处理。

(8)发生不良事件后因隐瞒不报或不及时上报而加重患者伤害者,经护理安全小组调查分析,认定为重度及以上伤害者,扣500元,并由医院医疗事故处理小组讨论,根据医院相关规定进行处理。

范文8:护理不良事件报告流程

护士本人其他医护人员不良事件

当事人/当班护士立即通报医生及时处理紧急处理采取补救措施,及时中止,防止或降低不良影响发生对发生不良影响时,做好相关善后处理

当事人:立即报告病区护士长,科主任报告病区护士长:报告科护士长

科护士长:根据事情性质立即或24小时内报告护理部

责任人:书面资料包括:发生经过及原因,对不良事件认识,整改措施病区护士长:组织病区护士进行讨论

资料收集1、调查发生原因,定性,处置意见,整改措施等书面资料

2、将责任人及病区的相关资料交科护士长

科护士长:对不良事件经调查,核实资料后,提出意见,1周内交

所有资料到护理部

护理部组织病人安全管理小组:对不良事件发生原因进行调查讨论定性、处置

根据事件性质与严重程度提出初步整改及处置意见提交护理部的科护士长例会讨论通过定性与处置意见

科护士长:向病区反馈护理部相关意见整改措施处置方法护理部:记录备案

病区护士长:将责任人、病区的所有相关资料备案存档

资料备案护理部:将科护士长交来的资料与病人安全管理小组、护理部所有讨论及处理的相关资料合并备案存档

1、在护理工作中发生跌倒,烫伤,坠床,自杀,走失,脱管(气管切开、

气管插管、尿管、引流管、深静脉插管等)应及时上报

备注2、病人安全管理小组进行调查讨论,该病区护士长参与

3、夜间发生严重事件时,向科室领导报告同时向行政值班报告

4、构成严重事件或事故及时上报医务部,(夜间)报行政值班

5、发生不良事件的相关举证记录,标本,物品,药品应妥善保管,不得擅

改销毁。

护理不良事件报告流程