护理文书书写制度

范文1:护理文书书写制度

第十二节护理文书书写制度1.临床护理文书是指护士在临床护理活动中形成的全部资料文字、符号、图标等资料的总和,是护士观察、评估、判断患者问题,以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录,有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录本、手术安全核查表等。2.护士书写记录要符合卫生部和广东省卫生厅要求。

3.护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察。采取的治疗措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。重症监护室的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况等。必要时可以选用“专科护理记录单”或者在“护理记录单”上面体现防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

4.护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范、反映护理工作的连续性,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

5.病例书写过程中出现错别字时,应当用双线画在错别字上,保留原纪录清晰可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水比,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

8.护理文书应当明确权限和职责,由执行者签名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录,由持有护士资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业的工作实际情况作出认定后方可书写。认定前,进修护士书写的护理记录由本院执业护士修改并签名。

9.护理文书书写要体现护理行为的科学性乃规范性,要体现护理专业自身特点、专业内涵和发展水平;重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。随时做记录,有问题、有处理措施、由病情变化、有治疗护理成效要随时记录。

10.首次护理记录应当在当班完成,因抢救危重患者未及时书写的护理记录,有关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。质控护士24小时完成质控。

11.实施特殊护理技术前(PICC、约束),应签署患者知情同意书。12.实施信息化护理工作站后,护理文书书写按照《护理电子文书质量考核标准》执行。

范文2:护理文书书写制度

护理文书书写制度一、基本原则

1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。2、符合《广东省护理工作管理规范》《临床护理技术规范(基础篇)》。3、有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。

4、客观、真实、准确、及时、完整,简单扼要、清晰动态,不重复记录。5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

6、体现护理行为的科学性、规范性,体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录,不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

8、调整护理文书书写的场所和方式。护士在哪里工作就在哪里记录,随时做(观察、评估)随时记。

9、护理文书书写的书写方式要体现和适应主责任制的护理工作模式。10、明确权限和职责,谁执行,谁签字,谁负责。11、健全临床护理文书书写和管理制度。12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时,充分发挥护理文书质量评价的作用,促进护理文书质量持续改进。

二、护理文书书写的基本要求

1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清晰、表速准确`、语句通顺、标点正确,书写过程中出现错别字时,应当画双线在错别字上(并签名),不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

4、护理文书应由相应的护士签全名,签名应当清晰且容易辨认,实习期或试用期护士书写的护理记录单,由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。

5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

6、为确保患者安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等,提供给患者时要在护理记录单中注明起始时间。7、实施特殊护理记录前,必要时签署患者知情同意书。8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录,有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记。

范文3:护理文书书写制度

护理文书书写制度

1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资源的总和,是护士观察、评估、判断患者问题,以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录,有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

2、护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

3、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

4、护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范,反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

5、病历书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原纪录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

8、护理文书应当明确权限和职责,由执行者签全名并负责。实习期或试用期护理书写的护理记录,由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前,进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

9、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性,要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平;重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

10、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录,不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”,即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写,随时做随时记录,有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录,反映病情及治疗护理工作的动态性。

11、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录,随时做(观察、评估)随时记。

12、为保证患者安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防烫伤、防自杀等,提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

13、因抢救危重患者而未及时书写的记录,有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

14、医院应尽量创造条件,在流动护士工作站(车)上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。

范文4:护理文件书写制度

护理文件书写制度

(1)遵循“安徽省护理文书书写要求”进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。

(2)按照分级护理制度的要求,护理人员对住院患者按护理级别执行各项护理措施,并做好记录。病情变化时随时记录。

(3)因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书,须在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。

(4)护理文书书写除特殊说明外,应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写,记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书,应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅,其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。

(5)进修护士应取得合法执业资格并在当地医疗主管部门注册,由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的能力认定后方可书写护理文书。

(6)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。

(7)护理文书应当文字工整,图表、字迹清晰,不出格、跨行;书写内容重点突出,层次分明,避免重复,语句表述准确、简练、通顺,符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,然后更正,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(8)各类护理文书楣栏共同项目包括:患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。各种表格栏内必须认真填写,无内容者画“/”。

(9)护理文书各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”顺序填写(如2012.5.28),急诊、抢救等记录应精确到分。使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间(北京时间),采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。

(10)护理文书应按规定格式书写,各项记录书写结束时应在右下角签全名,字迹应清晰易认。护士审核签名应在署名护士的左侧,以斜线相隔,并在签名右下角注明修改时间。

(11)护理文书书写应规范使用汉字,简化字、异体字按《新华字典》为准,不得自行杜撰。杜绝错别字。

(12)护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录,是护理人员通过对患者病情变化的分析讨论而提出的意见、评价和建议等,属主观性护理文书,暂不纳入病历管理,也不提供给患者(或其它法定代理人)复印、复制。

(13)电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、签名,打印的记录应当符合病历保存的要求。

(14)对归档前的护理文书,应指定专人按我院制定的《护理文书质量考核及评分标准》进行考核

评价后方可归档。

附:护理文书质量考核及评分标准

护理文书质量考核及评分标准

(1)本评定标准所包含的护理文书是指:体温单、医嘱单、入院护理评估记录单、内(外)科住院患者护理记录单、病危患者护理记录单、重症监护患者护理记录单、手术护理记录。

(2)护理文书质量评定标准评分总值100分。各类文书分值分别设定为:体温单15分、医嘱单10分、入院护理评估记录单10分、手术护理记录10分、病危患者护理记录单或重症监护患者护理记录单25分、内(外)科住院患者护理记录单20分,输血配发血记录单10分。

(3)护理文书纳入病历归档中进行质量评分时,分值设定为10分,各类文书分值相应缩减。

(4)对护理文书质量进行评定时,具体需对照“护理文书质量考核及评分标准”给予评定。

(5)合格标准判定应同时具备如下条件:

①各类文书评分须达到各设定分值的90%。

②护理文书评分值总和≥90分。

(6)护理文书中存在以下重大缺陷之一者属于不合格:

①未采取实际护理措施,如未给患者测量体温,却体现在护理文件记录中,应按伪造记录定性。

②病危、特级护理患者无护理记录。

③护理文件记录中应有的种类、项目不全、不完整(完整的项目为:体温单、入院护理评估记录单、住院患者护理记录单或病危患者护理记录单或重症监护患者护理记录单,外科手术患者还应有手术护理记录)。

④护理文件丢失。

范文5:护理文书书写管理制度

护理文书书写管理制度

一、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。二、护理文书书写除特殊说明外,应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。三、护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文(目前主要指英语)缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文。

四、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时,应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五、护理文书应按照规定的格式和内容书写,避免重复,并由相应的护理人员签名。

实习期或试用期护理人员书写的护理文书,必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅,双签名。

具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书,要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。

六、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔,修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。

七、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的,须在抢救结束后6h内据实补记,并加以注明。

八、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的,记录时只填数量,不必重复写单位名称。

九、护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致,页码用阿拉伯数字表示。

范文6:护理文件书写与医疗文件管理制度

护理文件书写与医疗文件管理制度一、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《四川省护理文件书写规范(试行)》等规定执行。二、护理文件书写必须由具体独立执行资格的护理人员完成。三、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。

四、体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。

五、病房护士长负责医疗文件的管理,护士长不在时,由办公室护士负责管理。各班人员均须按照要求严格执行。

六、住院期间的运行病历,要求定点存放,病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理,中班、夜班由当班护士加锁保管,防止丢失。

七、病历中各种表格均应排列整齐,不得撕毁、拆散、涂改、伪造,保持完整、真实。

八、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时,由工作人员携带病历。

九、病人出院或死亡后,病历须按规定排列整齐,统一交病案科室保管,办公室护士做好审签和登记,护士长审核后在病历封面签名。

十、病人及家属要求复印病历资料,须经医务处批准,按规定程序办理。

十一、病人及家属提出封存病历时,医护人员应严格执行紧急封存病历制度,不可直接将病历交与病人或家属。

范文7:护理文书书写与质量监管制度

护理文书书写与质量监管制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水,一页中应使用同一种颜色笔书写。

3.护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件,应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。

5.修改:原则上不能修改。若书写过程中出现错字时,请使用本色笔,错字处画双横线,字改在侧面,签全名。

6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量,及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训,并定期对运行中的护理文件进行检查,保证护理文件书写规范、完整。

范文8:护理文书书写及管理制度wj

护理文书书写及管理制度

1.护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求:

1)客观、真实、准确、及时、完整,简明扼要、清晰动态,不重复记录。

2)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

3)体现护理行为的科学性、规范性,体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

4)调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录,不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

5)各类护理文书书写场所应做到随时做(观察、评估)随时记。6)明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。2.护理文书书写的基本要求

1)护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,应当划双线在错字上(并签名),或重新填写,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

4)护理文书应当由相应的护士签全名,签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录,由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录,认定前,进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

5)护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

6)为确保患者安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等,提供给患者时要在护理记录中注明。7)实施特殊护理技术前,有必要时签署患者知情同意书。8)因抢救急危重患者而未及时书写的记录,有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。3.护理文书管理的基本原则

1)危重患者护理记录随时检查,保证记录的真实性。

2)护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。护士长及责任组长要及时审查和修改责任护士书写的护理记录。

3)护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、书写内容和方法。

4)护理文书是解决医疗事故争议的重要证据,每个护士要重视自己的法律权利,做好住院病历的管理。病历车加锁,注意防止病历资料被偷窃、抢夺。

5)护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规范》的要求严格管理,健全相关资料的保存制度,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性,纳入病案资料一并保存。

①住院病历:一般由医院管理,病人有权复印其中客观部分的资料,主观部分的资料在发生争议时,共同封存。

②门诊病历:在医疗机构建成有病历档案的门诊病人,由医疗机构保管,未建有病历档案的,由病人自己保管。

6)提供法律凭证的护理资料的复印:可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单,不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。

7)各病区要妥善保管医嘱执行单,严格执行行“谁执行谁签名”的规定,各种执行单保管时间为一年,按照时间顺序放置,以利于查询。