基本医疗保险管理制度

范文1:基本医疗保险管理制度1

基本医疗保险管理制度为了做好本院医保工作,为参保人员提供医疗服务,保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展,根据省、市、区医保的有关文件精神,结合我院实际情况,特制定以下管理制度:

一、门诊管理1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号,各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员,校对医保卡与证历本是否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定,对就诊人员进行身份验证,杜绝冒名就诊。

3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历;属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本,医师亦应主动询问;符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。

二、住院管理

1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别,并进行身份验证,杜绝冒名住院;外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点,杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴,同时填写外伤登记表,登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。

2、收费项目必须与医嘱相符,有费用发生的检查项目,要把检查结果附在住院病历中,保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目,使用前(除急诊外)均需审批;属自理、自费的项目,医师在使用前向病人或家属讲明(或填写知情同意书),请病人或家属签名后生效。

4、费用必须按明细输入,不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等);自费项目不得用其他项目名称替代收费。

5、出院带药根据病情,一般不得超过15天量(按住院用量计算)。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗,包括换药、都不得记入病人住院费用中。

6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断,不输入出院诊断一律不能结帐。

三、卫生材料审批管理

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程:

(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”,表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整,科主任签署意见。

(2)财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定,由物价员审核并签署意见。

(3)医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定,由医保经办人员审核并签署意见。

(4)分管负责人审核并签署是否采购意见。(5)分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

四、转院转诊管理

因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病人,请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称,并填写转院审批单,请上一级医生签字(属科主任者应本人签名),医保部门审批同意后转院。

五、医疗费用管理

1、严格执行基本医疗保险药品目录规定,医疗保险诊疗项目管理规定,医疗保险服务设施管理。

2、属自理、自费项目的按相关管理规定严格执行。

3、当发现下列行为的应追究相关人员责任,并根据情节轻重予以相应的经济处罚。

(1)诊治、记帐不校验证历本(卡)或弄虚作假,将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的,违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。

(2)病历记载不清楚,不完整,与发生费用不符的。(3)擅自提高收费标准,扩大和分解收费项目的。

(4)采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。

六、用药管理

1、参保人员就医用药范围,按贵州省劳动和社会保障厅颁发的《贵州省基本医疗保险药品目录(2010版)》执行。参保人员使用《贵州省基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的,应先由参保人员自理5%(个别药品需自理10%~30%),再按基本医疗保险有关规定支付。

使用中药饮片所发生的费用,除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品(包括单味和复方)外,均按基本医疗保险的规定支付。根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量;慢性病不超过15天量;纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量,住院患者出院带药,医保不超过一个月量。

2、对控制使用的药品,按《贵州省基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。诊治医师签署意见,医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。

3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属,经病人或家属同意并签字后,按自费处理,未经同意而超范围费用由开单医师负责。

七、诊疗项目和医疗服务设施管理

参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等,均按照贵州省劳动和社会保障厅公布的《贵州省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行,如需超范围使用医保不支付的项目,应首先征得参保人员或家属的同意(病人或家属签署自费医疗项目知情同意书),未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。

八、医保信息维护管理

1、医保新政策出台时,按统一要求及时下载和修改程序,使其符合规定,为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、妥善维护医保中心提供的终端软件,不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告,并限期排除,以保证系统的正常运行。

3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常,如死机要进行程序重启动。上传下载的时间间隔不能设置太长(一般为20分钟),更不能关掉上传下载进程,导致数据不能及时上传下载,影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

4、每月对账产生不符时,数据修改要根据发票如实修改,数据修改要严谨,不得随便修改明细和总账数据。

九、处罚规定

1、医保办定期和不定期开展现场督查,发现医师未经校验患者身份,发现医保证历本、卡与患者本人不符的,视情节扣责任人50-200元;默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的,发现一次扣责任人500~1000元(最多可为该费的十倍及以上)。

2、医保病历不记载或记载不清楚、不完整的,扣责任人50元并要求整改到位.。

3、发现有医保病人挂床住院的,扣经管医生100元。

4、定期抽查住院病历,有下列情况之一的在目标责任考核中扣0.2分。

(1)发现超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账,超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等;

(2)检查、治疗、用药等与病情不符;

(3)对“限制使用范围”药品、检查、材料,不按限制范围使用;(4)将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费,或将不可以记账的医保范围内项目记账等;

(5)使用医保目录范围外项目之前,未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属同意确认;

(6)电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的,或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。

5、各级各类医保审核中剔除的违规费用,按实际扣款额度作以下责任考核:药品费用扣到医生个人;检查、治疗、护理、材料等扣到科室,冲减科室收入。每月扣款明细在院内网公布。

6、有下列违规行为之一者,除对直接责任人或科室处罚外,可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分:

(1)给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇,造成社会保险基金损失(由社保部门检查发现的住院冒卡就医,除将记账改为自费外,直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚);

(2)做假病历:在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况,使病历内容与真实情况不相符;

(3)疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假;

(4)利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息,将医疗费用记入他人名下;

(5)虚开、买卖、转让门诊和住院票据。本制度于年6月1日起施行。

范文2:基本医疗保险管理规章制度

基本医疗保险管理规章制度

一、参保人员门诊就诊操作规程:

1、参保人员来我院就医,就诊医务人员应对病人身份进行核实,对以过期或挂失证件,门诊窗口应给予及时扣留,并及时交与院医保办进行处理。

2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。

3、按照医保局相关规定要求:必须实名就医如本人由于疾病身体行动不便,可由家属到当地居委会开具证明,方可代办购药。二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理:

1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方,按规定用药,治疗和结算。

2、对特殊病病人选择定点我院就诊,如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。

3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须积极配合正确理解不得有误。

范文3:基本医疗保险管理及工作制度

基本医疗保险管理及工作制度为规范本店医疗保险管理,保证本店严格执行《重庆市城镇职工医疗市级统筹定点零售药店管理试行办法》相关规定,方便广大医保患者安全购药,特根据本店情况制以下管理制度,以便执行。一、

医保药品购进、验收、贮存:

为保证医保药品质量,本店医保药品从重庆华博药业有限公司配送购进,为保证所经营医保药品品种能满足医保患者要求,在保证药品质量前提下,可从已经过药监部门GSP认证的合法药品批发企业购进少部分缺货品种,所有购进医保药品均先由门店药品质量负责人先行验收,并做好验收记录后方能上柜销售,对本店内医保药品由个柜营业员每月不少于4次进行养护并登记,发现药品出现受潮、变质及效期药品时应及时下柜并通知质量负责人做出库、报废或退货处理。药品贮存应坚持外用、内服外开,易变质、串味药品、贵细药品单独养护、贮存,做好贮存仓库阴凉、通风、防尘、防潮、防鼠工作,保证医保药品不出现假、劣药品。二、

医保药品备用药率、价格

为方便广大医保患者购药,本店所备医保甲乙类品种及中西药不低于800种,如出现品种短缺,应由本店营业员及时通知负责人购进,为降低医保患者医疗费用,门店应严格执行国家物价政策。

范文4:基本医疗保险工作制度

基本医疗保险工作制度

1.目的

规范全院医护人员诊疗服务行为,认真贯彻执行基本医疗保险政策,更好的为医保新农合患者服务。2.服务对象

市医保、新农合患者3.适用范围

医保服务科、临床科室、信息科、财务科等4.工作要求

4.1在主管院长的直接领导下,组织、协调、管理、指导和考核全院各临床科室医保新农合工作,促进各项制度和措施的有效落实。

4.2制定医保新农合管理措施和具体的考核办法,医保服务科有明确的岗位职责及分工,健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

4.3规范医疗行为,认真贯彻执行医疗保险各项政策规定,按时与各医保管理部门签订医疗保险服务协议,按照协议规定履行相应职责和义务。

4.4坚持“以病人为中心”,不断优化参保参合患者就医服务流程,简化就医手续,为患者提供优质高效的医疗服务。4.5严格执行医保新农合规定,规范药品库、诊疗库的对应管理,确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅,保证基金平稳运行。

4.6通过摆放《宣传展板》、发放《入院告知书》、电子显示屏播出、多媒体查询机等方式,宣传医保政策、公示收费项目。

4.7负责将上级管理部门下达的医保新农合政策,及时、准确传达到相关人员,每年组织临床科室培训医保新农合政策两次。每年对医保联络员进行2-3次点评会,汇总、分析、点评各科室扣款、基金运行、医保政策执行情况。4.8定期对临床科室医保、新农合政策执行情况进行督导检查,并将结果进行通报。

4.9控制费用不合理增长,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,减轻患者负担。

4.10及时做好协调工作,加强医院医保、计算机、财务与医保中心、各地新农合相关部门的对口联系和沟通。4.11设置医保投诉箱,公布举报和监督电话,正确及时处理参保参合患者投诉,保证患者合法权益。

范文5:基本医疗保障管理制度

基本医疗保障管理制度1、为保证医疗服务质量,加强医疗保障管理,医院健全医疗保障险管理制度,由医务科负责监督制度落实。

2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书(正本)、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示,为就医人员提供清洁舒适的就医环境。3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传,坚持“以病人为中心”的服务准则,热心为参保人员服务,在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查,合理用药,合理治疗,合理控制医疗费用。4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险(离休干部)病历、社会保险卡及医疗保险证(以下统称“证、卡”),为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性,接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录,对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的,由被委托人在专用病历上签字。

5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种;住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

6、严格掌握参保人员出入院标准,及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院,严禁分解住院和挂床住院。

7、医护人员要核对参保病人诊疗手册,如发现住院者与所持证件不相符合时,应及时扣留相关证件并及时报告医务科,严禁冒名顶替住院。

8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作,按要求签定医保病人自费项目同意书,因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付,则由主管医师负责赔偿。9、严格控制住院医疗总费用,各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用,超标费用按比例分摊到各临床科室(包括临床医技科室)。

10、严格控制药品比例,各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制;严格控制自费药品比例,原则上不使用自费药品;超标药品比例也将纳入当月院考评。

11、严格内置材料及特检、特治(包括价格在500元以上医用材料)审批工作,要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心(包括外地医保)要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用,急症病人可以先使用后审批(术后3天内)。

12、严格执行物价标准收费政策,不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费,因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保:美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。14、对参保病人施行“先诊疗后结算”,方便患者就医。15、医务科对医保管理工作监督检查,发现问题及时整改。

莒南县人民医院基本医疗服务规范

为让广大群众看得上病,看得起病,看得好病。保障卫生健康权益,体现我院医疗服务的公益性、公平性。特制定本规范:

一、指导思想以“三个代表”重要思想为指导,保障人人享有卫生健康权益。体现医院公共卫生服务和管理职能,为我县人民的身体健康、经济与社会事业协调发展提供保障。

二、以政策为引导,完善管理、优质服务为宗旨,为群众提供质优、价廉的医疗服务。

三、服务要求(一)就医环境

为就医人员提供清洁舒适的就医环境及优质便民措施,门诊大厅宽敞明亮,干净整洁,有足够的座椅侯诊。挂号后有导医服务指导就医,部分科室对患者实行“先诊疗后结算”等措施,方便患者就医。门诊病人就诊时本着“先重后轻、先急后慢”的原则,接诊医生必须耐心细致的详细询问病情和全面检查身体,轻症患者门诊治疗,符合住院标准的收入院治疗。(二)快捷的预付通道服务

普通住院病人接诊医生做完诊查后,依据症状及体征,本着“诊断阳性率高、收费低廉”的原则,只做常规检查(血、尿、便)和心电图,相关科室患者只做与本患者疾病相关的诊疗项目,接诊医生开具住院通知单即可到住院处交住院押金,为住院患者(包括各类医保患者)提供快捷的基本医疗保障预付服务。在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理用药、合理控制医疗费用。

(三)公开基本医疗保障服务收费标准,公开医疗保险支付项目和标准在门诊设有宣传栏患者可直接参考选择医疗项目,在门诊大厅设有电子屏幕介绍我院各科专家每日出诊情况,可供所有就诊患者选择。(四)保障各类医保患者权益

参保人员就诊后,接诊医生必须详细规范书写医疗文件,处方用药必须与诊断相符,必须符合《山东省医疗服务项目价格》《莒南县新型农村合作医疗药物目录》的规定范围,本着“疗效确切,副作用少,价格低廉”的原则选择用药,严禁不合理检查、不合理用药和过度医疗。

向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务,

向患者介绍基本医疗支付项目供患者选择,优先推荐基本医疗、基本药务和适宜技术,保障各类基本医疗保险人员的权益,强化参保患者知情同意。

保障基本医疗服务规范是关系到群众的切身利益,每个医务工作者都要建立“以病人为中心”的服务理念,做到“服务好、质量好、医德好”“患者满意”,为广大患者提供放心满意的服务。

医院医疗服务行为规范

一、服从领导,听从分配,保质保量按时完成医院交给的各项工作任务,不无故拖延,拒绝或擅自终止工作。

二、医疗服务应坚持‘以病人为中心,以质量为核心’优质医疗,优质服务。对病人做到;用心倾听,细心诊断,耐心解答,精心治疗,热心服务。三、

1、按时上下班,工作时间不得擅离职守,乱窜岗位或影响他人工作。

2、工作时间不打私人电话,不看电视,玩手机和电脑游戏,不在工作岗位会客,不陪带亲友,孩子在医院玩耍,不在医疗场所吸烟,娱乐,嬉闹,吃零食。

3、礼貌待人,文明服务,对病人要使用敬语,不得粗言秽语,不得与病人争辩。4、如遇超越职责或能力所为的事,应及时汇报上级主管,请求协调,尽快解决,不得随意处置,盲目蛮干。

5、员工因故暂离岗位,必须向同室同事和主管将工作交待清楚,保证工作连续履行。

四、仪表端正大方,衣着整洁,工鞋干净,带牌上岗,在院内要做到说话轻,走路轻,开关门轻,操作轻,不得穿工作服上食堂、出院。

五、要提供高效的服务,说到要做到,不推托,不拖拉,善始善终,交接清楚。要关注每个工作中的技术细节,急病人之所急,想病人之所想,为病人排状解难,让病人放心满意,以赢得医院声誉。

六、各部门,科室,同事之间应互相配合,真诚协助,不相互扯皮,同心协力解决疑难,维护医院声誉。

医疗工作文明规范用语

一、入院要求态度真诚,热情达意

1、欢迎你到我们病区来治疗,希望你安心养病,早日康复。2 、请坐,我是主管护士,请把病历给我,我陪你去你的床位。

3 、我是护士-----,负责你的护理工作,现在向你介绍一下病区的有关情况及注意事项,有事情按指示灯,我会及时来的。

4 、你的主管医生是-------,过一会他会来看你,有什么不舒服尽管跟他说。5 、现在我为你测一下体温和血压,请配合,谢谢。

6 、你好,明天早晨---点之前请你留取第一次的尿【便】放在------地方。

7、你好,我是护士长------,你有什么意见和要求尽管说,我们一定妥善解决和改进。

8 、请不要紧张,医生会根据你的病情制定合适的方案,有什么问题你可以直接找我。

二、治疗要求关爱体贴,严谨稳妥

1、你好,现在为你做-----治疗,放松些,我会注意操做尽量减少你的不适。2、对不起,给你增加痛苦了,请再配合一次好吗。3、请你放心,我们用的物品都是经过严格消毒的。

4、你好,请问你叫什么名字,现在要给你输液,你需要上一下卫生间吗。5、现在为你注射-----,可能有点痛,不要紧张,有什么不舒服请立即告诉我。6、我要为你做青霉素皮试,请问你有青霉素过敏史吗。

3、你-----做的已经好多了,坚持下去,不要泄气,会好的更快。4、你最近看上去很有精神,胃口不错吧,比入院时好多了

六、情绪激动时劝导性语言要求;合情合理,真情真意1、请不要激动,有什么话慢慢讲,我们会帮你的。

2、病情稳定是开心的事,俗话说;‘三分治,七分养’,心情愉快,对你更有利。3、先别生气,有什么不满的地方请你指出,我们可以商量解决。

4、我们理解你的心情,也很同情你的痛苦,你先平静下来,尽量放宽心配合我们的治疗。

5、指导性语言要求;通俗易懂,便于操作

6、-----有助于你的身体健康,请你尽量这样做,会有效果的。7、-----会有一些副反应,请不必担心,医生会采取一些措施。8、请根据医嘱用药,不要随意增减,有什么不清楚,请及时询。9、根据你的病情,请在饮食方面注意----【根据病情指导】八、出院

1、明天你可以出院了,请你或你的家属明天到住院部一楼办理一下出院手续。2、你好,这是医生给你开的药,请你饭前【后】服用,注意多喝水,出院后活动要适量,饭食要注意,你可以再仔细看一下‘出院指导卡’。3、你好,为了改进我们的服务,请你多提宝贵意见。

4、你提的意见很好,我们一定会认真改进的,感谢你对我们工作理解和支持。5、你走好,祝你早日康复。在工作中与病人或家属交谈时一定要面带笑容,热情有礼,要使用敬语,做到‘请’字当头,‘谢’不离口,接听电话要先说‘你好’。对病人千万不能说‘不’,‘不知道’,‘不清楚’,‘不是我的事情------’可以说‘对不起,这个问题我不太清楚,我帮你问问。’‘对不起,因----原因,现在有点困难,请你理解,我们会很快想办法解决。

范文6:基本医疗保障管理制度

大理市第二人民医院基本医疗保障管理制度

一、保证医疗服务质量,加强医疗保障管理,健全医院医疗保障管理制度,医务科负责监督制度落实。

二、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书。三、对优质服务、便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示,为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

四、医院加强医疗保险政策的学习和宣传,坚持“以病人为中心”的服务准则,热心为参保人员服务,在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。

五、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险,病历、社会保险卡及医疗保险证,以下统称“证、卡”。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性,接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录,对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的由被委托人在专用病历上签字。

六、医院严格遵守药品处方限量管理的规定,急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种、住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。七、严格掌握参保人员出入院标准,及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院,严禁分解住院和挂床住院。八、医护人员要核对参保病人诊疗手册,如发现住院者与所持证件不相符合时,应及时扣留相关证件并及时报告医务科,严禁冒名顶替住院。

九、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作,按要求签定医保病人自费项目同意书,因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付,则由主管医师负责赔偿。

十、严格控制住院医疗总费用,各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用超标费用按比例分摊到各临床科室,包括临床医技科室。

十一、严格控制药品比例,各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制,严格控制自费药品比例,原则上不使用自费药品,超标药品比例也将纳入当月院考核。

十二、严格控制内置材料及特检、特治,包括价格在500元以上医用材料、审批工作,要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心,包括外地医保,要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用,急症病人可以先使用,术后3天内审批。

十三、严格执行物价标准收费政策,不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费,因乱收费造成的拒付费用由科室承担。十四、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保,美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。

十五、对参保病人施行“先诊疗后结算”方便患者就医。

十六、医务科对医保管理工作监督检查,发现问题及时整改。

大理市第二人民医院医务科二一三年十月五日

范文7:医疗保险管理制度

医疗保险管理制度一、医院医疗保险管理制度(一)机构管理

1、建立医院医保管理小组,由组长负责(组长由副院长担任),不定期召开会议,研究医保工作。

2、设立医院医保办公室(以下简称“医保办”),并配备12名专(兼)职管理人员,具体负责本院医疗保险工作。

3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5、及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,公布举报奖励办法和监督电话,公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉,努力化解矛盾,保证医疗保险各项工作的正常开展。

(二)医疗管理制度

1.严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时,应扣留医疗保险证(有代取药证明的除外),及时报告医院医保办,医院医保办及时报告市医保中心。2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理用药,合理检查,合理治疗,合理收费”的原则,病历、处方、检查单等书写规范。

3、药品使用需严格掌握适应症。

4、收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情。

5、出院带药严格按规定执行。

(三)、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。

1、患者入院时,收费处要及时做好详细登记工作,登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号,或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续,1避免一人多号或一号多人的情况发生。

2、患者入院后,各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成;由护士核对、录入并执行医嘱;诊疗项目及费用的录入必须正确无误,对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的,追究科室负责人责任。

3、实行收费明细清单制,收费明细清单由住院科室提供,不按要求提供的追究科室负责人责任。

4、医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况,对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的,按规定处罚并追究科室负责人责任。

(四)药房管理制度

1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和江苏省集中采购价格,按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督。3、确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品。(五)财务管理制度

1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡,把好挂号、收费关,按南通市、海安县医保中心医疗费管理的要求,准确无误地输入电脑。

2、配备专人负责与县医保中心医药费结算和衔接工作,并按医保规定提供相关资料。3、新增医疗项目及时以书面形式向县医保中心上报。

4、严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。

5、对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记录。6、参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务室做到耐心接待,认真解释,不推诿。

(六)信息管理制度

1、当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知医保办公室,由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,告知持卡人到市医保中心查询。

22、当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知医保办公室,由医保办公室人员来查对,确保结算正确,如在查对过程中发现问题,及时向医保中心查询。

3、信息管理员做好医保的数据备份,定期检查服务器,确保医保系统的运行。

4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。

二、医院医保工作制度及管理措施(一)、医保工作制度

1、认真贯彻执行海安县政府及海安县社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。2、在副院长的领导下,认真遵守与海安县医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定,严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为,熟练掌握操作规程,认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作,月终按照上传总额结回费用。(二)、基本医疗保险管理措施

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范。

2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符,病与症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡,不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

4、应进行非医保支付病种的识别,发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。

35、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗,应征得参保人员或其家属同意,未经参保人员同意和签订同意书的,由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

6、医保目录内的同类药品有若干选择时,在质量标准相同的情况下,应选择疗效好、价格较低的品种。7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、按时向医保中心上传结算数据,及时结回医保基金应支付的医疗费用,做到申报及时、数据准确。

9、保证医保网络系统运行正常,数据安全。(三)基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施

(1)对前来就医的患者,接诊医生要询问是不是医保病人,如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人,严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药,并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方,所发生的医疗费用由开方医生承担。

(2)门诊医师在接诊医保患者就诊时,要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

(3)严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范。

(4)要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围,尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

(5)坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则,坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

(6)对处方用药有怀疑的病人,请他在《广西壮族自治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目录》中进行查询,让病人做到明明白白看病,明明白白治疗,明明白白用药,明明白白消费。

(7)对门诊持《慢病卡》的病人,严格按慢病的病种对症用药,认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

4(8)如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的,经查清核实后将进行处罚,并取消医保处方权。

(9)严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。(10)严禁误导消费、开大处方、重复检查。2、基本医疗保险住院管理措施

(1)严格掌握出入院标准,对符合住院的参保人员,门诊医生应在《病历本》上简要写明病史、体征及处置后开《入院通知单》,住院办理处凭《入院通知单》查验住院患者与《病历本》是否相符,确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押金。(离休干部住院,凭有离休干部标识的《病历本》和《医疗卡》可免收住院押金)。

(2)参保人员入院后,病房医护人员应核对住院者是否与《入院通知单》、《病历本》相符。

(3)实行宿床制,凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。(4)住院期间医保病历本必须交医院管理,医疗卡患者随身携带。(5)医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。(6)建立会诊制度,控制收治患者的转院质量。

(7)对进行和使用非医保范围的医疗服务,要征得医保病人的同意,并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》,以避免医保病人个人承担的费用增加。

(8)收治住院病人必须符合住院指征,严禁挂床住院、空床住院等不规范行为,凡经查实有挂床、空床住院的,按医保有关规定,对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。

3、基本医疗保险门诊慢病管理措施

医生接诊持门诊慢性病卡的患者,必须认真核对参保病人的身份,做到医保病历、人、慢性病卡相符,确认无误后,依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗,严格按照医保规定慢病病种用药范围内,基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择1~2种主药、1~2种辅助用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品,合理施治,一病一处方。

4、特检特治审批管理措施

5医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》,由科主任批准,送医院医保办审批后,报市医保中心审批后方可进行。

5、转院转诊管理措施(1)凡遇:①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人;②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人;③危、急、重症病人必需转院抢救的;④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议,主治医师报告,经科主任审批同意后办理转院转诊手续,转至二级以上专科或三级综合(中医)医院。

(2)不得借故推诿病人,凡在本院可以治疗的病人,不得向外转诊转院。6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施

凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目:(1)属门诊治疗确需的贵重及自费药品,应征得参保人员同意后开具。(2)属住院治疗确需的自费药品,应征得参保人员或其家属同意,签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

(3)属特殊人群因抢救或确因病情需要使用贵重及自费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意,签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》后,再由主治医师以上职称医师提出申请,科主任签字,报医院医保办审批同意,送医保中心审批同意后方可进行。

7、医疗保险管理处罚规定

(1)、有下列违规行为之一者,医院对直接责任人或者科室处违规费用1-2倍罚款:

①处方书写不符合《处方管理办法》规定的;②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的;

③不严格执行医保有关规定,超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的,超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等;

④检查、治疗、用药等与病情不符的;

⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的;

⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费,或将不可以记账的医保范围内项目记账等;

6⑦未遵守转院转诊管理措施,将不应转诊的病人转出,或应该转出的病人不予转诊的;

⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的,或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

(2)有下列违规行为之一者,对直接责任人或科室处违规费用2-3倍罚款,并视情节轻重给予当事人行政处分:

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇,造成基本医疗保险基金损失的;

②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符,发生以药换药、以药易物等行为的;

③不符合住院要求:将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的;④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的;⑤挂床住院的

⑥分解住院记账:未遵守15日内不得再入院标准原则,参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账;

⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的;⑧违反物价政策,不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的;(3)下列行为属重大违规,有下列违规行为之一者,对直接责任人或科室处违规费用3-5倍罚款并视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分:

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。②做假病历:在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况,使病历内容与真实情况不相符的;

③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的;

以上管理制度及管理措施,医务人员必须严格遵守,依据《海安县职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。

三、离休干部医疗管理措施

1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部,实行优先挂号(免收诊疗

7费)、优先就诊、优先检查、优先取药,优先治疗。

2、对行动不便的就诊离休干部,医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、检查,办理取药。

3、离休干部住院,安排条件最好病房或单间,配备高年资的医务人员管床,出院时由护理人员陪送办理出院手续。

4、对因病卧床不起或行走不便的离休干部,应要求要送医送药上门服务。5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系转诊上级医院。

四、医保办公室人员行为规范

(一)职业道德规范:

1、语言文明,态度和蔼,礼貌待人。2、热爱本职工作,努力进取,不断钻研业务。3、熟练掌握医保政策,并能够正确运用到工作中。4、遵纪守法,廉洁办公,接受监督和检查。(二)行为规范:

1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识,认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。

2、工作态度端正,注重工作效率及结果,做到优质服务,接受社会监督,公示监督电话。

3、严格按照医保工作流程办事,遇到特殊情况给予耐心的解释。4、严格执行院内的各项规章制度,做到衣帽整齐,礼貌待人,热情服务,解释耐心。

5、保持办公室环境整洁,定期清洁,文件及各种办公用品摆放有序,树立良好形象。

(三)、文明用语及服务禁语:

1、文明用语:您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗?您明白了吗?您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。

2、服务禁语:不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班

8了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。

(四)、工作期间四不准:

1、不准在上班期间打私人电话,办私事。2、不准在上班时间看报、看小说,杂志。

3、不准在上班时间聊天,吃零食、干与工作无关的事情。4、不准对来访患者态度蛮横,有问不答。(五)、处罚:

凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。

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范文8:医疗保险管理制度

都江堰市金江社区卫生服务中心

医疗保险管理制度

一、医疗保险办公室职责

1.熟悉职责范围涉及的相关文件和要求,做好职责范围内的医院管理工作。

2.负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系,及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。

3.负责参保人员就医的审核及费用报销,做好相关财务数据工作。

4.配合医院相关管理部门,对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。

5.积极参加医保管理工作学习,及时掌握医保管理要求与信息。

6.负责医保管理办公室各项月报表工作。二、就诊管理制度

1.公布医保就医程序,方便参保病员就医购药。2.设立医保挂号、结算专用窗口。

3.职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时,应认真核对人、证、卡相符,杜绝冒名就诊或冒名住院现象。4.参保人员建立门诊和住院病历,就诊记录清晰、准确、完整,并妥善保存备查,病情诊断要与用药相符。

5.落实首诊负责制,不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病员。

6.贯彻因病施治原则,做到合理检查、合理治疗、合理用药,严格掌握出入院标准,不得挂名、分解、冒名住院。7.参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规定的控制比例内。三、诊疗项目管理制度

1.严格执行医保诊疗项目,不得将医保范围外的项目纳入医保支付。

2.使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意,并逐项签字。四、用药管理制度

1.严格执行医保用药规定,基本医疗药品品种齐全,使用符合协议规定。

2.使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意,并逐项签字,住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。

3.严格执行医政管理的有关规定,原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料,如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料,必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施,产生费用及时上报并计入住院总费用。

五、结算管理制度

1.严格执行省、市物价部门的收费标准,不得擅立项目收费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。

2.参保人员门诊挂号和医疗费用结算时,使用定点医院统一发票。

3.认真做好补充医疗保险,不得随意降低标准或弄虚作假。4.每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对账单。

注:希望各科室认真执行,凡因违反此制度而导致的后果由责任科室承担。

都江堰市金江社区卫生服务中心201013